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姓 名
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性 别
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照 片
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出生年月
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婚姻状况
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政治面貌
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籍 贯
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民 族
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身份证号
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户口所在地详细地址
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省（区、市） 市（县）
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人事档案所在单位
及通信地址
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单位
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邮 政 编 码
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地址
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现工作或学习单位
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本人联系电话
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毕业学校及专业
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毕 业 时 间
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最后学位
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最后学历
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1．自愿报考本计划。
2．自愿签定协议书，保证毕业后回本人（在职）所在原单位或回本人（非在职和应届生）所在的省、自治区、直辖市就业，并至少服务5年。
3．同意毕业后由学校将档案、户口、学位及学历证书统一寄至定向单位。
4．若不按协议就业，本人按有关违约规定，支付培养成本和违约金。
注：考生若同意上述4项内容，可在申请人签字一栏中签字，经省级教育行政主管部门盖章后，即可确认有报考资格。
考生签字＿＿＿＿＿＿ 年 月 日
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单位意见（在职考生）：
（盖章）
年 月 日
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省、自治区、直辖市教育厅（教委）民教处（高教处）意见：
（盖章）
年 月 日
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注：本表一式三份：省教育行政部门、省招办、招生单位各留存一份
审批单位:北京、天津、河北、山西、上海、江苏、浙江、安徽、福建、江西、山东、河南、广东、海南、西藏、陕西、新疆等省(区、市) 及新疆生产建设兵团教育厅(教委、教育局)高教处等相关处室； 内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、湖北、湖南、广西、重庆、四川、宁夏、贵州、云南、甘肃、青海等省(区、市)教育厅(教委)民教处。
跨省、跨地区的应届毕业生可用传真方式与生源省份教育厅（教委）有关部门进行资格确认。
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