首都医科大学安贞医院 2022 年普外科考博真题（样本展示）

一、简答题

1. 急性胰腺炎的手术适应症

答案详解：

1. 胆源性急性胰腺炎

• 明确由胆道结石、胆道感染等胆道疾病引发的胰腺炎，若出现胆道梗阻（如梗阻性黄疸、胆管扩张），需紧急手术解除胆道梗阻，同时处理胰腺局部病变；
• 胆源性胰腺炎经保守治疗后病情无改善，或反复发作，需在病情稳定后行胆道手术（如胆囊切除术、胆总管探查取石术），避免胰腺炎再次发作。

2. 重症急性胰腺炎（SAP）相关适应症

• 胰腺及胰周组织出现坏死感染，表现为发热、寒战、白细胞持续升高、腹腔穿刺液呈脓性，或影像学提示坏死灶有气体影；
• 出现严重并发症，如胰腺脓肿、假性囊肿破裂出血、消化道瘘（胰肠瘘、胆肠瘘）、腹腔间隔室综合征（腹压持续升高）；
• 保守治疗无效，病情持续恶化，出现多器官功能障碍综合征（MODS），如呼吸衰竭、肾功能衰竭、感染性休克等。

3. 其他特殊情况

• 急性胰腺炎合并胃肠穿孔、大出血等急腹症，需紧急手术处理；
• 诊断不明确，无法排除其他需手术治疗的急腹症（如阑尾炎、肠梗阻），为避免延误病情，可考虑探查手术。

2. 肝门部胆管癌的分型

答案详解：

1. Ⅰ 型

• 肿瘤局限于肝总管上段，未侵犯左右肝管汇合部及左右肝管开口；
• 手术可选择肝总管切除术 + 胆管空肠吻合术，无需切除肝叶。

2. Ⅱ 型

• 肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部，但未进一步侵犯左右肝管主干；
• 需行肝门部胆管切除 + 左右肝管成形 + 胆管空肠吻合术，部分患者需联合肝尾状叶切除。

3. Ⅲ 型

• 肿瘤侵犯肝总管、左右肝管汇合部，且进一步侵犯一侧肝管主干，分为 Ⅲa 型和 Ⅲb 型：
  • Ⅲa 型：侵犯右肝管主干及分支；
  • Ⅲb 型：侵犯左肝管主干及分支；
• 手术需切除受累侧肝叶（右肝或左肝）+ 肝门部胆管切除 + 对侧肝管空肠吻合术，需保证剩余肝组织的胆道引流通畅。

4. Ⅳ 型

• 肿瘤广泛侵犯肝总管、左右肝管汇合部及双侧肝管主干，甚至累及肝内胆管分支；
• 此类患者手术切除率极低，若剩余肝组织充足可考虑扩大肝切除 + 胆管重建，否则以姑息性治疗（如胆道支架置入、胆肠内引流）为主，缓解黄疸症状。

3. 脾切除术的适应症及疗效

答案详解：

（一）适应症

1. 外科疾病相关

• 脾破裂：创伤性脾破裂（如车祸、摔伤导致），出现腹腔内出血、休克等危急情况，或保守治疗无效者；自发性脾破裂（如脾肿瘤、感染导致脾实质脆弱）；
• 门静脉高压症所致脾功能亢进：肝硬化、布加综合征等引发门静脉高压，导致脾脏淤血肿大、脾功能亢进（白细胞、血小板、红细胞显著减少），出现反复感染、出血等症状；
• 脾脏肿瘤：原发性脾恶性肿瘤（如脾淋巴瘤、脾肉瘤），或转移性肿瘤需联合脾切除；
• 脾脏感染：慢性化脓性脾炎、脾脓肿经保守治疗无效，或形成局限性脓肿需手术切除。

2. 血液系统疾病相关

• 自身免疫性溶血性贫血：药物治疗无效，依赖输血维持生命者；
• 特发性血小板减少性紫癜：激素、免疫抑制剂治疗无效，或出现严重出血（如颅内出血）风险者；
• 遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血等：脾切除可减少红细胞破坏，缓解贫血症状。

（二）疗效

• 脾破裂：手术切除破裂脾脏后，可立即控制腹腔内出血，挽救患者生命，疗效确切；
• 脾功能亢进：术后 1-2 周内，患者白细胞、血小板可逐渐恢复正常，贫血症状逐步改善，反复感染、出血的风险显著降低；
• 血液系统疾病：多数患者术后溶血、出血症状缓解，可减少药物依赖及输血需求，但部分疾病（如自身免疫性疾病）可能复发，需联合药物维持治疗；
• 脾脏肿瘤：良性肿瘤术后可治愈，恶性肿瘤需结合放化疗等综合治疗，延长患者生存期。

4. 高钾血症时如何治疗

答案详解：

1. 紧急处理（针对血清钾＞6.5mmol/L 或出现心律失常者）

• 钙剂拮抗：静脉注射 10% 葡萄糖酸钙 10-20ml，缓慢推注（5-10 分钟），可对抗钾离子对心肌的毒性，稳定心肌细胞膜，起效迅速但持续时间短；
• 促进钾向细胞内转移：
  • 胰岛素 + 葡萄糖：静脉滴注 5% 葡萄糖 500ml + 胰岛素 10-15U，促进钾离子从细胞外转移至细胞内，30 分钟内起效，持续 4-6 小时；
  • 碳酸氢钠：对于合并酸中毒者，静脉滴注 5% 碳酸氢钠 100-200ml，纠正酸中毒的同时促进钾离子内移；
• 加速钾排出体外：
  • 利尿剂：对于肾功能正常者，静脉注射呋塞米 20-40mg，促进钾从尿液排出；
  • 血液透析 / 腹膜透析：适用于肾功能衰竭、严重高钾血症（血清钾＞7.0mmol/L）或药物治疗无效者，是最快速有效的排钾方式。

2. 去除病因

• 停止摄入含钾食物及药物（如氯化钾缓释片、保钾利尿剂）；
• 治疗原发病，如纠正肾功能衰竭、处理大面积组织损伤（如烧伤、挤压伤）、控制感染等，从根源上减少钾离子释放或潴留。

3. 后续监测与预防

• 治疗期间每 1-2 小时监测血清钾、心电图，调整治疗方案；
• 对于慢性高钾血症患者，需长期管理，定期复查电解质，避免高钾血症复发。